Описано нещодавні дослідження раннього ентерального харчування у пацієнтів, які перенесли операцію з приводу раку шлунка. Ця стаття наведена лише для довідки.
1. Способи, підходи та терміни ентерального харчування
1.1 ентеральне харчування
Для забезпечення нутритивної підтримки пацієнтів з раком шлунка після операції можна використовувати три методи інфузії: одноразове введення, безперервне перекачування через інфузійний насос та періодичне крапельне введення під дією сили тяжіння. Клінічні дослідження показали, що ефект безперервної інфузії за допомогою інфузійного насоса значно кращий, ніж періодичне введення під дією сили тяжіння, і нелегко викликати побічні шлунково-кишкові реакції. Перед нутритивною підтримкою для промивання регулярно використовували 50 мл 5% розчину глюкози натрію хлориду. Взимку для нагрівання слід взяти грілку або електричну нагрівальну трубку та помістити її на один кінець інфузійної трубки поблизу отвору фістульної трубки або нагрівати інфузійну трубку за допомогою термоса, наповненого гарячою водою. Як правило, температура поживного розчину повинна бути 37°C.℃~40℃Після відкриттяПакет для ентерального харчування, його слід використати негайно. Розчин живильного агента становить 500 мл/пляшку, а час інфузії суспензії слід підтримувати приблизно на рівні 4 годин. Швидкість закапування становить 20 крапель/хв за 30 хвилин до початку інфузії. Після зникнення дискомфорту швидкість закапування слід зменшити до 40-50 крапель/хв. Після інфузії промийте трубку 50 мл 5% розчину глюкози натрію хлориду для ін'єкцій. Якщо інфузія тимчасово не потрібна, розчин живильного агента слід зберігати в холодному місці при температурі 2...℃~ 10℃, а час зберігання в холодильнику не повинен перевищувати 24 години.
1.2 шлях ентерального харчування
Ентеральне харчування в основному включаєНазогастральні зонди, гастроеюностомічна трубка, назодуоденальний зондспіральна назокишкова трубка таНазоеюнальна трубкаУ разі тривалого перебуванняШлунковий зондІснує висока ймовірність виникнення низки ускладнень, таких як обструкція пілора, кровотеча, хронічне запалення слизової оболонки шлунка, виразка та ерозія. Спіральний назокишковий зонд має м’яку текстуру, нелегко стимулює носову порожнину та горло пацієнта, легко згинається, і пацієнт добре переносить його, тому його можна встановлювати протягом тривалого часу. Однак тривале встановлення трубки через ніс часто викликає дискомфорт у пацієнтів, збільшує ймовірність рефлюксу поживної рідини та може виникнути неправильне вдихання. Харчовий статус пацієнтів, які перенесли паліативну операцію з приводу раку шлунка, поганий, тому їм потрібна тривала нутритивна підтримка, але спорожнення шлунка пацієнтів серйозно заблоковано. Тому не рекомендується вибирати трансназальне встановлення трубки, а інтраопераційне встановлення фістули є більш розумним вибором. Чжан Моучен та інші повідомляли, що використовувалася гастроеюностомічна трубка, через яку робився невеликий отвір у стінці шлунка пацієнта, через який вводився тонкий шланг (діаметром 3 мм), який входив у порожню кишку через воротар та дванадцятипалу кишку. Для обробки розрізу стінки шлунка було використано метод подвійного кісетного шва, а фістульна трубка була фіксована в тунелі стінки шлунка. Цей метод більше підходить для паліативних пацієнтів. Гастроеюностомічна трубка має такі переваги: час перебування всередині довший, ніж в інших методів імплантації, що дозволяє ефективно уникнути інфекцій дихальних шляхів та легень, спричинених назогастральною єюностомічною трубкою; накладання швів та фіксація через катетер стінки шлунка простіші, а ймовірність стенозу шлунка та шлункової фістули нижча; положення стінки шлунка відносно високе, що дозволяє уникнути великої кількості асциту від метастазів у печінку після операції на раку шлунка, змочує фістульну трубку та зменшує частоту кишкових фістул та черевних інфекцій; менше явища рефлюксу, пацієнти не створюють психологічного навантаження.
1.3 час ентерального харчування та вибір поживного розчину
Згідно з повідомленнями вітчизняних вчених, пацієнти, які перенесли радикальну гастректомію з приводу раку шлунка, починають ентеральне харчування через еюнальний зонд через 6-8 годин після операції, вводячи 50 мл теплого 5% розчину глюкози один раз на 2 години або вводячи емульсію ентерального харчування через еюнальний зонд з рівномірною швидкістю. Якщо пацієнт не відчуває дискомфорту, такого як біль у животі та здуття живота, поступово збільшуйте кількість, а нестачу рідини поповнюйте через вену. Після того, як пацієнт відновить анальний відтік, шлунковий зонд можна видалити, а рідку їжу можна вживати через рот. Після того, як повна кількість рідини може бути проковтнута через рот,Зонд для ентерального годування можна видалити. Експерти галузі вважають, що питну воду дають через 48 годин після операції при раку шлунка. На другий день після операції прозору рідину можна вживати на вечерю, повноцінну рідину можна вживати на обід на третій день, а м’яку їжу можна вживати на сніданок на четвертий день. Тому наразі не існує єдиного стандарту щодо часу та виду раннього післяопераційного годування при раку шлунка. Однак результати свідчать про те, що впровадження концепції швидкої реабілітації та ранньої ентеральної підтримки харчування не збільшує частоту післяопераційних ускладнень, що більше сприяє відновленню функції шлунково-кишкового тракту та ефективному засвоєнню поживних речовин у пацієнтів, які перенесли радикальну гастректомію, покращує імунну функцію пацієнтів та сприяє швидкій реабілітації пацієнтів.
2. Догляд за раннім ентеральним харчуванням
2.1 психологічна допомога
Психологічне сестринське обслуговування є дуже важливою ланкою після операції з приводу раку шлунка. По-перше, медичний персонал повинен ознайомити пацієнтів з перевагами ентерального харчування по черзі, інформувати їх про переваги лікування основного захворювання та ознайомити пацієнтів з успішними випадками та досвідом лікування, щоб допомогти їм здобути впевненість у собі та покращити дотримання режиму лікування. По-друге, пацієнтів слід проінформувати про види ентерального харчування, можливі ускладнення та методи перфузії. Підкреслюється, що лише рання підтримка ентерального харчування може відновити пероральне харчування в найкоротші терміни та, зрештою, досягти одужання.
2.2 ентеральне харчування через зонд
Трубопровід для введення поживних речовин повинен бути добре доглянутим та належним чином закріпленим, щоб уникнути стиснення, згинання, скручування або зісковзування трубки. На правильно встановленій та закріпленій трубці для живлення медсестринський персонал повинен позначити місце, де вона проходить через шкіру, червоним маркером, виконати передачу зміни, зафіксувати масштаб трубки для живлення, а також спостерігати та перевіряти, чи трубка не змістилася або випадково не відірвалася. Під час введення ліків через зонд для годування медсестринський персонал повинен ретельно дезінфікувати та очищати її. Зонд для годування слід ретельно очистити до та після введення ліків, а ліки слід повністю подрібнити та розчинити відповідно до встановленої пропорції, щоб уникнути закупорки трубки, спричиненої змішуванням занадто великих фрагментів ліків у розчині ліків або недостатнім злиттям ліків та розчину поживних речовин, що призводить до утворення згустків та закупорки трубки. Після введення розчину поживних речовин трубку слід очистити. Як правило, для промивання можна використовувати 50 мл 5% розчину глюкози натрію хлориду один раз на день. У режимі безперервної інфузії медсестри повинні очищати трубопровід за допомогою 50-мл шприца та промивати його кожні 4 години. Якщо інфузію необхідно тимчасово призупинити під час процесу інфузії, медсестри також повинні вчасно промивати катетер, щоб уникнути затвердіння або псування поживного розчину після тривалого перебування в ньому. У разі спрацьовування інфузійного насоса під час інфузії спочатку від’єднайте поживну трубку від насоса, а потім ретельно промийте поживну трубку. Якщо поживна трубка не засмічена, перевірте інші причини.
2.3 лікування ускладнень
2.3.1 шлунково-кишкові ускладнення
Найпоширенішими ускладненнями ентерального харчування є нудота, блювання, діарея та біль у животі. Причини цих ускладнень тісно пов'язані із забрудненням розчину поживних речовин, занадто високою концентрацією, занадто швидкою інфузією та занадто низькою температурою. Медсестри повинні звертати пильну увагу на вищезазначені фактори, регулярно патрулювати та перевіряти кожні 30 хвилин, чи є температура та швидкість краплі поживного розчину нормальними. Конфігурація та зберігання поживного розчину повинні суворо відповідати асептичним операційним процедурам, щоб запобігти забрудненню поживного розчину. Звертайте увагу на стан пацієнта, перевіряйте, чи супроводжується це змінами кишкових шумів або здуттям живота, та спостерігайте за характером стільця. Якщо є симптоми дискомфорту, такі як діарея та здуття живота, інфузію слід призупинити відповідно до конкретної ситуації або швидкість інфузії слід відповідно уповільнити. У серйозних випадках можна використовувати зонд для введення препаратів, що впливають на моторику шлунково-кишкового тракту.
2.3.2 аспірація
Серед ускладнень, пов'язаних з ентеральним харчуванням, аспірація є найсерйознішим. Основними причинами є погане спорожнення шлунка та рефлюкс поживних речовин. Таким пацієнтам медсестринський персонал може допомогти їм підтримувати напівсидяче або сидяче положення, або підняти узголів'я ліжка на 30°.° щоб уникнути рефлюксу поживного розчину, та підтримувати це положення протягом 30 хвилин після введення поживного розчину. У разі помилкової аспірації медсестринський персонал повинен вчасно зупинити інфузію, допомогти пацієнту підтримувати правильне положення лежачи, опустити голову, ефективно допомогти пацієнту кашлянути, вчасно відсмоктати вдихувані речовини з дихальних шляхів та відсмоктати вміст шлунка пацієнта, щоб уникнути подальшого рефлюксу; Крім того, для профілактики та лікування легеневої інфекції внутрішньовенно вводили антибіотики.
2.3.3 шлунково-кишкова кровотеча
Якщо у пацієнтів, які отримують ентеральне харчування, з'являється коричневий шлунковий сік або чорний кал, слід враховувати можливість шлунково-кишкової кровотечі. Медсестри повинні вчасно повідомити лікаря та уважно спостерігати за частотою серцевих скорочень, артеріальним тиском та іншими показниками пацієнта. Пацієнтам з невеликою кровотечею, позитивним аналізом шлункового соку та прихованою кров'ю в калі можна призначити препарати, що пригнічують кислотність, для захисту слизової оболонки шлунка, а назогастральне годування можна продовжувати на основі гемостатичної терапії. У цей час температуру назогастрального годування можна знизити до 28°F (28°F).℃~ 30℃Пацієнтам із значною кровотечею слід негайно припинити прийом їжі, внутрішньовенно ввести антацидні та гемостатичні препарати, вчасно поповнювати об’єм крові, приймати 50 мл крижаного фізіологічного розчину, змішаного з 2~4 мг норадреналіну, та годувати їх через ніс кожні 4 години, а також уважно стежити за змінами стану.
2.3.4 механічна перешкода
Якщо інфузійний трубопровід деформований, зігнутий, заблокований або вивихнутий, положення тіла пацієнта та положення катетера слід відрегулювати. Після блокування катетера за допомогою шприца наберіть відповідну кількість фізіологічного розчину для промивання під тиском. Якщо промивання неефективне, візьміть одну дозу хімотрипсину та змішайте її з 20 мл фізіологічного розчину для промивання, діючи обережно. Якщо жоден із вищезазначених методів не є ефективним, вирішіть, чи замінювати трубку, залежно від конкретної ситуації. Коли єюностомічна трубка заблокована, вміст можна відкачати за допомогою шприца. Не вводьте направляючий дріт для вичерпування катетера, щоб запобігти пошкодженню та розриву.катетер для годування.
2.3.5 метаболічні ускладнення
Використання ентеральної нутритивної підтримки може спричинити порушення рівня глюкози в крові, тоді як гіперглікемічний стан організму призведе до прискореного розмноження бактерій. Водночас порушення метаболізму глюкози призведе до недостатнього постачання енергії, що призведе до зниження резистентності пацієнтів, спровокує ентерогенну інфекцію, призведе до шлунково-кишкової дисфункції, а також є основною причиною поліорганної недостатності. Слід зазначити, що більшість пацієнтів з раком шлунка після трансплантації печінки мають інсулінорезистентність. Водночас їм після операції призначають гормон росту, препарати проти відторгнення та велику кількість кортикостероїдів, що ще більше порушує метаболізм глюкози та ускладнює контроль індексу глюкози в крові. Тому, під час додавання інсуліну, слід уважно стежити за рівнем глюкози в крові пацієнтів та розумно коригувати його концентрацію. На початку ентеральної нутритивної підтримки або при зміні швидкості інфузії та кількості введеного поживного розчину, медсестри повинні контролювати індекс глюкози в крові з пальця та рівень глюкози в сечі пацієнта кожні 2-4 години. Після підтвердження стабільності метаболізму глюкози, його слід змінити на кожні 4-6 годин. Швидкість інфузії та введену кількість гормону острівців слід відповідно коригувати залежно від зміни рівня глюкози в крові.
Підсумовуючи, при впровадженні FIS (ентеральне харчування) безпечно та доцільно проводити ентеральну нутритивну підтримку на ранній стадії після операції з видалення раку шлунка, що сприяє покращенню харчового статусу організму, збільшенню споживання тепла та білка, покращенню негативного азотного балансу, зменшенню втрат організму та зменшенню різних післяопераційних ускладнень, а також має хороший захисний ефект на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту пацієнтів; це може сприяти відновленню кишкової функції пацієнтів, скороченню перебування в лікарні та покращенню коефіцієнта використання медичних ресурсів. Ця схема прийнята більшістю пацієнтів і відіграє позитивну роль у одужанні та комплексному лікуванні пацієнтів. Завдяки поглибленим клінічним дослідженням ранньої післяопераційної ентеральної нутритивної підтримки при раку шлунка, її навички медсестринства також постійно вдосконалюються. Завдяки післяопераційному психологічному догляду, догляду за зондом для харчування та цілеспрямованому догляду за ускладненнями значно знижується ймовірність шлунково-кишкових ускладнень, аспірації, метаболічних ускладнень, шлунково-кишкової кровотечі та механічної непрохідності, що створює сприятливі передумови для реалізації переваг ентеральної нутритивної підтримки.
Оригінальний автор: Ву Іньцзяо
Час публікації: 15 квітня 2022 р.