Основна концепція
Парентеральне харчування (ПХ) – це постачання поживних речовин внутрішньовенно як нутритивна підтримка до та після операції, а також для критично хворих пацієнтів. Усе харчування здійснюється парентерально, що називається повним парентеральним харчуванням (ПХ). Шляхи парентерального харчування включають периферичне внутрішньовенне харчування та центральне внутрішньовенне харчування. Парентеральне харчування (ПХ) – це внутрішньовенне постачання поживних речовин, необхідних пацієнтам, включаючи калорії (вуглеводи, жирові емульсії), незамінні та замінні амінокислоти, вітаміни, електроліти та мікроелементи. Парентеральне харчування поділяється на повне парентеральне харчування та часткове додаткове парентеральне харчування. Мета полягає в тому, щоб дати пацієнтам змогу підтримувати харчовий статус, збільшення ваги та загоєння ран, навіть коли вони не можуть нормально їсти, а маленькі діти могли продовжувати рости та розвиватися. Внутрішньовенні інфузійні шляхи та методи інфузії є необхідними гарантіями парентерального харчування.
Показання
Основними показаннями до парентерального харчування є пацієнти з порушеннями або недостатністю шлунково-кишкового тракту, включаючи тих, хто потребує підтримки парентерального харчування вдома.
Значний вплив
1. Шлунково-кишкова непрохідність
2. Порушення всмоктування шлунково-кишкового тракту: ① Синдром короткої кишки: обширна резекція тонкої кишки >70%~80%; ② Захворювання тонкої кишки: захворювання імунної системи, кишкова ішемія, множинні кишкові фістули; ③ Радіаційний ентерит, ④ Сильна діарея, що не піддається купіруванню. Блювання, спричинене статевим актом, > 7 днів.
3. Тяжкий панкреатит: перша інфузія для порятунку від шоку або MODS після стабілізації життєво важливих показників, якщо кишковий параліч не усунено і ентеральне харчування не може бути повністю перенесено, це є показанням до парентерального харчування.
4. Високий катаболічний стан: обширні опіки, важкі складні травми, інфекції тощо.
5. Важка недостатність харчування: Білково-калорійна недостатність харчування часто супроводжується порушенням функції шлунково-кишкового тракту та непереносимістю ентерального харчування.
Підтримка дійсна
1. Періопераційний період після великих операцій та травм: Харчова підтримка не має суттєвого впливу на пацієнтів з добрим харчовим статусом. Навпаки, вона може збільшити ризик інфекційних ускладнень, але може зменшити післяопераційні ускладнення у пацієнтів з тяжкою недостатністю харчування. Пацієнтам з тяжкою недостатністю харчування потрібна нутритивна підтримка протягом 7-10 днів до операції; тим, у кого очікується неможливість відновлення функції шлунково-кишкового тракту протягом 5-7 днів після великої операції, парентеральну нутритивну підтримку слід розпочати протягом 48 годин після операції, доки пацієнт не зможе отримувати адекватне харчування. Ентеральне харчування або прийом їжі.
2. Шкірно-кишкові фістули: За умови контролю інфекції та належного дренажу, нутритивна підтримка може призвести до самостійного загоєння більш ніж половини шкірно-кишкових фістул, а остаточне хірургічне втручання стало останнім методом лікування. Парентеральне харчування може зменшити секрецію шлунково-кишкової рідини та потік через фістулу, що сприяє контролю інфекції, покращенню харчового статусу, підвищенню рівня одужання та зменшенню хірургічних ускладнень та смертності.
3. Запальні захворювання кишечника: хвороба Крона, виразковий коліт, туберкульоз кишечника та інші захворювання в активній стадії або ускладнені абсцесом черевної порожнини, кишковою фістулою, кишковою непрохідністю та кровотечею тощо. Парентеральне харчування є важливим методом лікування. Воно може полегшити симптоми, покращити харчування, забезпечити спокій кишкового тракту та сприяти відновленню слизової оболонки кишечника.
4. Пацієнти з пухлинами з тяжкою недостатністю харчування: Пацієнтам зі втратою маси тіла ≥ 10% (нормальна маса тіла) слід забезпечити парентеральне або ентеральне харчування за 7-10 днів до операції, до ентерального харчування або повернення до їжі після операції.
5. Недостатність важливих органів:
① Печінкова недостатність: пацієнти з цирозом печінки мають негативний харчовий баланс через недостатнє споживання їжі. Протягом періопераційного періоду при цирозі печінки або пухлині печінки, печінковій енцефалопатії та протягом 1-2 тижнів після трансплантації печінки тим, хто не може їсти або отримувати ентеральне харчування, слід призначати парентеральне харчування.
② Ниркова недостатність: гостре катаболічне захворювання (інфекція, травма або поліорганна недостатність) у поєднанні з гострою нирковою недостатністю, хронічна ниркова недостатність, пацієнти на діалізі з недоїданням, які потребують парентеральної харчової підтримки, оскільки вони не можуть їсти або отримувати ентеральне харчування. Під час діалізу з приводу хронічної ниркової недостатності суміш для парентерального харчування може вводитися під час внутрішньовенного переливання крові.
③ Серцево-легенева недостатність: часто поєднується зі змішаним білково-енергетичним недоїданням. Ентеральне харчування покращує клінічний стан та функцію шлунково-кишкового тракту при хронічному обструктивному захворюванні легень (ХОЗЛ) і може бути корисним для пацієнтів із серцевою недостатністю (докази відсутні). Ідеальне співвідношення глюкози та жиру у пацієнтів із ХОЗЛ ще не визначено, але співвідношення жирів слід збільшувати, контролювати загальну кількість глюкози та швидкість інфузії, забезпечувати введення білка або амінокислот (принаймні 1 г/кг на день), а також використовувати достатню кількість глутаміну для пацієнтів з критичним захворюванням легень. Це корисно для захисту альвеолярного ендотелію та лімфоїдної тканини, пов'язаної з кишечником, і зменшення легеневих ускладнень. ④Запальна адгезивна кишкова непрохідність: періопераційна парентеральне харчування протягом 4-6 тижнів сприяє відновленню функції кишечника та полегшенню непрохідності.
Протипоказання
1. Ті, у кого нормальна функція шлунково-кишкового тракту, адаптуються до ентерального харчування або відновлюють функцію шлунково-кишкового тракту протягом 5 днів.
2. Невиліковні, без надії на виживання, вмираючі або незворотно хворі на кому.
3. Ті, хто потребує екстреної операції та не може забезпечити нутритивну підтримку перед операцією.
4. Необхідно контролювати серцево-судинну функцію або тяжкі метаболічні порушення.
Харчовий шлях
Вибір відповідного шляху парентерального харчування залежить від таких факторів, як анамнез судинних пункцій пацієнта, анатомія венозної системи, статус коагуляції, очікувана тривалість парентерального харчування, умови надання медичної допомоги (госпіталізація чи ні) та характер основного захворювання. Для стаціонарних пацієнтів найпоширенішим вибором є короткочасна периферична або центральна венозна інтубація; для тривалого лікування пацієнтів у позалікарняних умовах найчастіше використовується периферична або центральна венозна інтубація або підшкірні інфузійні бокси.
1. Периферичний внутрішньовенний парентеральний шлях харчування
Показання: ① Короткочасне парентеральне харчування (<2 тижнів), осмотичний тиск поживного розчину менше 1200 мОсм/лH2O; ② Центральний венозний катетер протипоказаний або неможливий; ③ Інфекція катетера або сепсис.
Переваги та недоліки: Цей метод простий та легкий у виконанні, дозволяє уникнути ускладнень (механічних, інфекційних), пов'язаних з катетеризацією центральної венозної системи, та легко виявити флебіт на ранній стадії. Недоліком є те, що осмотичний тиск інфузії не повинен бути занадто високим, і потрібні повторні пункції, що призводить до флебіту. Тому він не підходить для тривалого використання.
2. Парентеральне харчування через центральну вену
(1) Показання: парентеральне харчування більше 2 тижнів та осмотичний тиск поживного розчину вище 1200 мОсм/лH2O.
(2) Шлях катетеризації: через внутрішню яремну вену, підключичну вену або периферичну вену верхньої кінцівки до верхньої порожнистої вени.
Переваги та недоліки: Катетер підключичної вени легко переміщувати та доглядати за ним, а основним ускладненням є пневмоторакс. Катетеризація через внутрішню яремну вену обмежувала рухливість яремної вени та перев'язку, що призводило до дещо більшої кількості ускладнень, таких як локальна гематома, пошкодження артерій та інфекція катетера. Катетеризація периферичної вени в центральну (PICC): Дорогоцінна вена ширша та легше вводиться, ніж головна, що дозволяє уникнути серйозних ускладнень, таких як пневмоторакс, але збільшує частоту тромбофлебіту та інтубаційного вивиху, а також складність операції. Невідповідними шляхами парентерального харчування є зовнішня яремна вена та стегнова вена. Перша має високий рівень неправильного розміщення, тоді як друга має високий рівень інфекційних ускладнень.
3. Інфузія за допомогою підшкірно введеного катетера через центральний венозний катетер.
Система харчування
1. Парентеральне харчування за допомогою різних систем (багатопляшеві серійні, універсальні та діафрагмові мішки):
①Послідовна передача через кілька пляшок: Кілька пляшок з поживним розчином можна змішувати та послідовно передавати через «триходову» або Y-подібну інфузійну трубку. Хоча це просто та легко реалізувати, це має багато недоліків і не слід рекомендувати.
②Загальний поживний розчин (TNA) або все-в-одному (AIl-in-One): Асептична технологія змішування загального поживного розчину полягає в об'єднанні всіх щоденних інгредієнтів парентерального харчування (глюкози, жирової емульсії, амінокислот, електролітів, вітамінів та мікроелементів)) у пакеті, а потім введенні. Цей метод робить введення парентерального харчування зручнішим, а одночасне введення різних поживних речовин є більш доцільним для анаболізму. Завершення Оскільки жиророзчинний пластифікатор пакетів з полівінілхлориду (ПВХ) може викликати певні токсичні реакції, полівінілацетат (EVA) наразі використовується як основна сировина для пакетів парентерального харчування. Щоб забезпечити стабільність кожного компонента в розчині TNA, приготування слід проводити у зазначеному порядку (докладніше див. Розділ 5).
③Мікрохвильовий мішок: В останні роки у виробництві готових пакетів для парентерального харчування використовуються нові технології та нові матеріали – пластик (поліетилен/поліпропіленовий полімер). Новий повний розчин поживних речовин (двокамерний пакет, трикамерний пакет) можна зберігати при кімнатній температурі протягом 24 місяців, уникаючи проблеми забруднення поживного розчину, приготованого в лікарні. Його можна безпечніше та зручніше використовувати для парентерального введення через центральну або периферичну вену пацієнтам з різними харчовими потребами. Недоліком є те, що неможливо досягти індивідуалізації формули.
2. Склад розчину для парентерального харчування
Відповідно до харчових потреб пацієнта та його метаболічних можливостей, сформулюйте склад харчових препаратів.
3. Спеціальна матриця для парентерального харчування
Сучасне клінічне харчування використовує нові заходи для подальшого вдосконалення харчових рецептур, щоб покращити переносимість пацієнтами. Для задоволення потреб нутриціотерапії, для особливих пацієнтів надаються спеціальні харчові субстрати для покращення імунної функції пацієнта, покращення функції кишкового бар'єра та підвищення антиоксидантної здатності організму. Нові спеціальні харчові препарати:
①Жирова емульсія: включаючи структуровану жирову емульсію, довголанцюгову, середньоланцюгову жирову емульсію та жирову емульсію, багату на омега-3 жирні кислоти тощо.
②Амінокислотні препарати: включаючи аргінін, глутаміндипептид та таурин.
Таблиця 4-2-1 Потреби хірургічних пацієнтів у енергії та білку
Стан пацієнта Енергетична цінність Ккал/(кг·д) Білок г/(кг·д) NPC: N
Нормально-помірне недоїдання 20~250,6~1,0150:1
Помірне напруження 25~301.0~1.5120:1
Високий метаболічний стрес 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Горіння 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: співвідношення калорій небілкового азоту до азоту
Парентеральна харчова підтримка при хронічних захворюваннях печінки та трансплантації печінки
Небілкова енергетична цінність, ккал/(кг.д) білок або амінокислота, г/(кг.д)
Компенсований цироз 25~35 0,6~1,2
Декомпенсований цироз 25~35 1,0
Печінкова енцефалопатія 25~35 0,5~1,0 (збільшення співвідношення амінокислот з розгалуженим ланцюгом)
25~351,0~1,5 після трансплантації печінки
Питання, що потребують уваги: Зазвичай перевагу надають пероральному або ентеральному харчуванню; якщо воно не переноситься, використовується парентеральне харчування: енергія складається з глюкози [2 г/(кг/д)] та жирової емульсії середньої довжини ланцюга [1 г/(кг/д)], жир становить 35~50% калорій; джерелом азоту є складні амінокислоти, а печінкова енцефалопатія збільшує частку амінокислот з розгалуженим ланцюгом.
Парентеральна нутритивна підтримка при гострому катаболічному захворюванні, ускладненому гострою нирковою недостатністю
Небілкова енергетична цінність, ккал/(кг.д) білок або амінокислота, г/(кг.д)
20~300,8~1,21,2~1,5 (пацієнти на щоденному діалізі)
Питання, що потребують уваги: Зазвичай перевагу надають пероральному або ентеральному харчуванню; якщо воно не переноситься, використовується парентеральне харчування: енергія складається з глюкози [3~5 г/(кг.д)] та жирової емульсії [0,8~1,0 г/(кг.д))]; незамінні амінокислоти (тирозин, аргінін, цистеїн, серин) здорових людей у цей час стають умовно незамінними амінокислотами. Слід контролювати рівень цукру в крові та тригліцеридів.
Таблиця 4-2-4 Рекомендована добова норма повного парентерального харчування
Енергетична цінність 20~30 ккал/(кг.д) [Подача води 1~1,5 мл на 1 ккал/(кг.д)]
Глюкоза 2~4 г/(кг.д) Жири 1~1,5 г/(кг.д)
Вміст азоту 0,1~0,25 г/(кг.д) Амінокислоти 0,6~1,5 г/(кг.д)
Електроліти (середня добова потреба для парентерального харчування дорослих) Натрій 80~100 ммоль Калій 60~150 ммоль Хлор 80~100 ммоль Кальцій 5~10 ммоль Магній 8~12 ммоль Фосфор 10~30 ммоль
Жиророзчинні вітаміни: A2500МОД100МОД10мгK110мг
Водорозчинні вітаміни: B13 мгB23,6 мгB64 мгB125 мкг
Пантотенова кислота 15 мг, ніацинамід 40 мг, фолієва кислота 400 мкг 100 мг
Мікроелементи: мідь 0,3 мг, йод 131 мкг, цинк 3,2 мг, селен 30~60 мкг
Молібден 19 мкг Марганець 0,2~0,3 мг Хром 10~20 мкг Залізо 1,2 мг
Час публікації: 19 серпня 2022 р.